PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

BAB II

MELAKUKAN PEMERIKSAAN TANDA- TANDA VITAL

A.    Pengertian :

Pemeriksaan tanda vital merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan sistem tubuh. Tanda vital meliputi: Suhu tubuh, Denyut Nadi, Frekuensi Pernapasan, dan Tekanan Darah.

Tujuan :

1. Pengukuran suhu tubuh dilakukan untuk mengetahui rentang suhu tubuh.
2. Mengetahui denyut nadi (Irama, Frekuensi, dan Kekuatan)
3. Menilai kemampuan kardiovaskuler
4. Mengetahui frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan
5. Menilai kemampuan fungsi pernapasan
6. Mengetahui nilai tekanan darah.

Tanda-tanda vital  adalah pengukuran tanda-tanda fungsi vital tubuh yang paling dasar. Tanda vital utama antara lain :                       

a.            Tekanan darah

Tekanan darah adalah kekuatan yang mendorong darah terhadap dinding arteri,  Tekanan ditentukan oleh kekuatan dan jumlah darah yang dipompa, dan ukuran serta fleksibilitas dari arteri,  diukur dengan alat pengukur tekanan darah dan stetoskop. Tekanan darah terus-menerus berubah tergantung pada aktivitas, suhu, makanan, keadaan emosi, sikap, keadaan fisik, dan obat-obatan.

Dua angka dicatat ketika mengukur tekanan darah. Angka  yang lebih tinggi, adalah tekanan sistolik, mengacu pada tekanan di dalam arteri ketika jantung berkontraksi dan memompa darah ke seluruh tubuh. Angka yang lebih rendah, adalah  tekanan diastolik, mengacu pada tekanan di dalam arteri ketika jantung beristirahat dan pengisian darah. Baik tekanan sistolik dan diastolik dicatat sebagai “mm Hg” (milimeter air raksa). Perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik disebut tekanan denyut. Di Indonesia, tekanan darah biasanya diukur dengan tensimeter air raksa.

Jumlah tekanan darah yang normal berdasarkan usia seseorang adalah:
- Bayi usia di bawah 1 bulan     : 85/15 mmHg

- Usia 1 - 6 bulan                      : 90/60 mmHg

- Usia 6 - 12 bulan                    : 96/65 mmHg

- Usia 1 - 4 tahun                      : 99/65 mmHg

- Usia 4 - 6 tahun                      : 160/60 mmHg

- Usia 6 - 8 tahun                      : 185/60 mmHg

- Usia 8 - 10 tahun                    : 110/60 mmHg

- Usia 10 - 12 tahun                  : 115/60 mmHg

- Usia 12 - 14 tahun                  : 118/60 mmHg

- Usia 14 - 16 tahun                  : 120/65 mmHg

- Usia 16 tahun ke atas              : 130/75 mmHg

- Usia lanjut                              : 130-139/85-89 mmHg

Seseorang dikategorikan hypertensi berdasarkan tekanan darahnya adalah:
* Hipertensi rendah : 140 - 159/ 90-99 mmHg

* Hipertensi sedang : 160 - 169/100-109 mmHg

* Hipertensi berat    : 180 - 209/110-119 mmHg

Tempat untuk mengukur tekanan darah seseorang adalah:
* Lengan atas

* Pergelangan kaki

                                                                       

Pelaksanaan

1.       Alat dan bahan

        Sfigmomanometer (tensimeter) yang terdiri dari

        Stetoskop

        Buku catatan tanda vital

        Pena
2.      Cara kerja

         Cara palpasi

        Jelaskan prosedur pada klien.

        Cuci tangan.

        Atur posisi pasien

        Letakkan lengan yang hendak diukur pada posisi telentang.

        Lengan baju di buka.

        Pasang manset pada lengan kanan/kiri atas sekitar 3 cm di atas fossa cubiti  (jangan terlalu ketat maupun terlalu longgar)

        Tentukan denyut nadi arteri radialis dekstra/sinister

        Pompa balon udara manset sampai denyut nadi arteri radialis tidak teraba

        Pompa terus sampai manometer setinggi 20 mm Hg lebih tinggi dari titik radialis   tidak teraba

        Letakkan diafragma stetoskop di atas nadi brakhialis dan kempeskan balon udara manset secara perlahan dan berkesinambungan dengan memutar sekrup pada pompa udara berlawanan arah jarum jam.

        Catat mmHg manometer saat pertama kali denyut nadi teraba kembali. Nilai ini menunjukkan tekanan sistolik secara palpasi.

        Catat hasil.

        Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

Cara auskultasi

        Jelaskan prosedur pada klien.

        Cuci tangan.

        Atur posisi pasien

        Letakkan lengan yang hendak diukur dalam posisi telentang.

        Buka lengan baju.

        Pasang manset pada lengan kanan/kiri atas sekitar 3 cm di atas fossa cubiti (jangan terlalu ketat maupun terlalu longgar).

        Tentukkan denyut nadi arteri radialis deks¬tra/sinistra.

        Pompa balon udara manset sampai denyut nadi arteri radialis tidak teraba.

        Pompa terus sampai manometer setinggi 20 mm Hg dari titik radialis tidak teraba.

        Letakkan diafragma stetoskop di atas arteri brakhialis dan dengarkan.

        Kempeskan balon udara manset secara perlahan dan berkesinambungan dengan memutar sekrup pada pompa udara berlawanan arah jarum jam.

        Catat tinggi air raksa manometer saat per¬tama kali terdengar kembali denyut.

        Catat tinggi air raksa pada manometer

         Suara Korotkoff I: menunjukkan besarnya tekanan sistolik secara auskultasi

         Suara Korotkoff IV/V: menunjukkan besarnya tekanan diastolik secara auskultasi.

          Catat hasilnya pada catatan pasien.

          Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

b. Nadi

Nadi adalah denyut nadi yang teraba pada dinding pembuluh darah arteri yang berdasarkan systol dan gystole dari jantung. Denyut nadi adalah jumlah denyut jantung, atau berapa kali jantung berdetak per menit. Mengkaji denyut nadi tidak hanya mengukur frekuensi denyut jantung, tetapi juga mengkaji irama jantung dan kekuatan denyut jantung. Denyut merupakan pemeriksaan pada pembuluh nadi atau arteri. Ukuran kecepatannya diukur pada beberapa titik denyut misalnya denyut arteri radialis pada pergelangan tangan, arteri brachialis pada lengan atas, arteri karotis pada leher, arteri poplitea pada belakang lutut, arteri dorsalis pedis atau arteri tibialis posterior pada kaki. Pemeriksaan denyut dapat dilakukan dengan bantuan stetoskop. Denyut nadi dapat meningkat pada saat berolahraga, menderita suatu penyakit, cedera, dan emosi.

Jumlah denyut nadi yang normal berdasarkan usia seseorang adalah:
- Bayi baru lahir                                    : 140 kali per menit

- Umur di bawah umur 1 bulan              : 110 kali per menit

- Umur 1 - 6 bulan                                : 130 kali per menit

- Umur 6 - 12 bulan                              : 115 kali per menit

- Umur 1 - 2 tahun                                : 110 kali per menit

- Umur 2 - 6 tahun                                : 105 kali per menit

- Umur 6 - 10 tahun                              : 95 kali per menit

- Umur 10 - 14 tahun                            : 85 kali per menit

- Umur 14 - 18 tahun                            : 82 kali per menit

- Umur di atas 18 tahun                        : 60 - 100 kali per menit

- Usia Lanjut                                         : 60 -70 kali per menit

Jika jumlah denyut nadi di bawah kondisi normal, maka disebut bradicardi.
Jika jumlah denyut nadi di atas kondisi normal, maka disebut tachicardi.

Tempat-tempat menghitung denyut nadi adalah:

- Ateri radalis                : Pada pergelangan tangan

- Arteri temporalis         : Pada tulang pelipis

- Arteri caratis              : Pada leher

- Arteri femoralis           : Pada lipatan paha

- Arteri dorsalis pedis    : Pada punggung kaki

- Arteri politela : pada lipatan lutut

- Arteri bracialis            : Pada lipatan siku

- Ictus cordis                : pada dinding iga, 5 – 7

Pelaksanaan

Alat dan bahan

        Arloji (jam) atau stopwatch

        Buku catatan nadi

        Pena

Cara kerja

        Jelaskan prosedur pada klien

        Cuci tangan

        Atur posisi pasien (manusia coba)

        Letakkan kedua lengan telentang di sisi tubuh

        Tentukan letak arteri (denyut nadi yang akan dihitung)

        Periksa denyut nadi (arteri) dengan meng¬gunakan ujung jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis. Tentukan frekuensinya per menit dan keteraturan irama, dan kekuatan denyutan.

        Catat hasil.

        Cuci tangan setelah prosedur dilakukan

c. Suhu

Denyut nadi merupakan denyutan atau dorongan yang dirasakan dari proses pemompaan jantung. Pemeriksaan nadi seharusnya dilakukan dalam keadaan tidur atau istirahat. Kondisi hipertermia dapat meningkatkan denyut nadi sebanyak 15 – 20 kali per menit setiap peningkatan suhu 1 derajat celcius. Pemeriksaan suhu digunakan untuk menilai kondisi metabolisme di dalam tubuh, dimana tubuh menghasilkan panas secara kimiawi melalui metabolisme darah. Keseimbangan suhu harus diatur dalam pembuangan dan penyimpanannya di dalam tubuh yang diatur oleh hipotalamus.

Pemeriksaan suhu akan memberikan tanda suhu inti yang secara ketat dikontrol karena dapat dipengaruhi oleh reaksi kimiawi. Suhu tubuh normal seseorang bervariasi, tergantung pada jenis kelamin, aktivitas, lingkungan, makanan yang dikonsumsi, gangguan organ, waktu. Suhu tubuh normal, menurut American Medical Association, dapat berkisar antara 97,8˚F atau setara dengan 36,5˚C sampai 99˚F atau 37,2˚C.

Seseorang dikatakan bersuhu tubuh normal, jika suhu tubuhnya berada pada 36˚C - 37,5˚C. Seseorang dikatakan bersuhu tubuh rendah (hypopirexia/hypopermia), jiak suhu tubuhnya < 36˚C
Seseorang dikatakan bersuhu tubuh tinggi/panas jika:
- Demam : Jika bersuhu 37,5 ˚C - 38˚C
- Febris : Jika bersuhu 38˚C - 39˚C
- Hipertermia : Jika bersuhu > 40˚C
Persiapan pasien dan lingkungan

Prosedur

1. Mengukur suhu pada aksila

• Sebelum kerja cuci tangan
• Menurunkan aiar raksa sampai batas reservoir
•  Bila perlu lengan baju pasien dibuka, jika ketiak pasien basah harus dikeringkan
• Termometer dipasang tepat pada tengah ketiak dijepitkan, lengan pasien dilipat di dada
• Setelah 10 menit termometer di angkat langsung di baca dengan teliti dan di catat pada buku catatan suhu
• Termometer dibersihkan dengan larutan sabun, memakai tissue kemudian di masukkan dalam larutan desinfektan lalu dibersihkan dengan air bersihdan dikeringkan
• Air raksa diturunkan dan termometer dimasukkan ke dalam tempatnya

2. Mengukur denyut nadi dan pernafasan

• Pengaturan posisi pasdien berbaring / duduk
• Menetukan tempat pengukura nadi dengan menggunakan tiga jari : jari telunjuk, tengah, manis
• Menghitung denyut nadi dalam 1 menit
• Mengitung pernafasan tanpa diketahui pasien selama 1 menit
• Mencatat hasil
• Adanya komunikasi dengan pasien

3. Mengukur tekanan darah

• Mengatur posisi tidur terlentang / semi fowler
• Lengan baju di buka / digulung
• Manset tensimeter di pasang pada lengan atas dan pipa karet berda di sisiluar lengan
• Manset di pasang tidak terlalu kuat
• Pompa tensimeter dipasang
• Meraba denyut nadi brachialis
• Sekrup balon karet ditutup , pengunci air raksa dibuka
• Mempopa balon karet pelan- pelan sampai denyut nadi brachialis terdengar
• Sekrup balon di buka perlahan- lahan, pandanga mata sejajar air raksa
• Mencatat hasil
• Manset dibuka dan digulung, air raksa di masukkan dalam reservoir, kunci air raksa di tutup , tensimeter di tuutp dengan rapi
• Mencuci tangan sesudah bekerja

Hasil
1. Data yang diperoleh valid sesuai sebagai hasil pemeriksaan
2. Posisi pasien pada keadaan semula
3. Alat – alat dalam keadaan siap pakai

Pelaksanaan

Alat dan bahan

        Termometer

        Tiga buah botol

         botol pertama berisi larutan sabun

         botol kedua berisi larutan desinfektan

         botol ketiga berisi air bersih

        Bengkok

        Kertas/tisu

        Vaselin

        Buku catatan suhu

        Sarung tangan

Pemeriksaan suhu aksila

        Jelaskan prosedur kepada klien

        Cuci tangan

        Gunakan sarung tangan

        Atur posisi pasien

        Tentukan letak aksila (Ketiak) dan bersihkan daerah aksila dengan menggunakan tissue

        Turunkan suhu termometer dibawah anatara 34˚C – 35˚C.

        Letakkan termometer pada daerah aksila dan lengan pasien fleksi diatas dada (mendekap dada)

        Setelah 3 – 5 menit, angkat termometer dan baca hasilnya

        catat hasil

        Bersihkan termometer dengan kertas / tissue

        Cuci termometer dengan air sabun, desinfektan, bilas dengan air bersih dan keringkan.

        Cuci tangan setelah prosedur dilakukan

Termometer

d. Pernapasan

Merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai proses pengambilan oksigen dan pengeluaran karbondioksida. Menilai frekuensi, irama, kedalaman dan tipe atau pola pernapasan. Tingkat respirasi atau respirasi rate adalah jumlah seseorang mengambil napas per menit. Tingkat respirasi biasanya diukur ketika seseorang dalam posisi diam dan hanya melibatkan menghitung jumlah napas selama satu menit dengan menghitung berapa kali dada meningkat. Respirasi dapat meningkat pada saat demam, berolahraga, emosi. Ketika memeriksa pernapasan, adalah penting untuk juga diperhatikan apakah seseorang memiliki kesulitan bernapas.
Jumlah pernapasan seseorang adalah:
- Bayi : 30 - 40 kali per menit
- Anak : 20 - 50 kali per menit
- Dewasa : 16 - 24 kali per menit

Pelaksanaan

Alat dan bahan

        Arloji (jam) atau stop-watch

        Buku catatan

        Pena

Cara kerja

        Jelaskan prosedur pada klien

        Cuci tangan

        Atur posisi pasien (manusia coba).

        Hitung frekuensi dan irama pernapasan.

        Catat hasil.

        Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.